未成年者さま（18歳未満）もご契約可能です（15歳以上）。
年齢による治療内容の制限はございません。
未成年者さまはご契約時に、保護者さまのご承諾が必須となります。
保護者さまにご同席いただく、もしくは親権者同意書にご記入いただき、ご来院の際にお持ちください。

クレジットカード払いでのお⽀払いをご希望の場合には、保護者さまの同席が必要となります。予めご了承ください。

以下PDFをダウンロードし、印刷して必要事項をご記⼊の上ご持参ください。
印刷する環境がない場合には、便せんなどに同様の形式でご記⼊頂いたものがご使⽤になれます。

親権者同意書をダウンロードする
必ず保護者の方の直筆でご記入ください